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INBURGAS	PROMOTORA INBURSA, S.A. DE C.V. Insurgentes Sur 3500,Col. Peña Pobre Del. Tlalpan C.P. 14060, México D.F. Tel: 01 800 90 90000
SOLICITUD AFILIACION TARJETA INBURGAS PARA CONSUMO DE COMBUSTIBLE
PARA USO EXCLUSIVO DE INBURGAS
Fecha Inicio:	Cliente Numero:

Fecha Solicitud:	Prepago Empresa Estación de Servicio	No. Estación (en su caso)
DATOS GENERALES
Nombre o Razón Social		R.F.C.
Calle y Número		Colonia o Fraccionamiento
Código Postal	Ciudad	Estado
Fax	Teléfono	Correo Electrónico
ADMINISTRACIÓN
Número de vehículos * Solo aplica para empresas	Consumo Mensual Estimado * Solo aplica para empresas	Observaciones Generales
*Sólo tienes que llenar los espacios con la información requerida y al finalizar dar un clic en el botón de ENVIAR, para que nosotros le demos seguimiento a tu solicitud.* *Gracias por tu preferencia* *INBURGAS*